“停止客岁12月20日，中山病院已实现十余笔门诊医保商保同步结算营业。”复旦年夜学从属中山病院贸易保险办公室主任陈丹告知《中国消息周刊》，自2019年开端，病院就已动手摸索商保方面的任务。2022年，病院建立了专门的贸易保险办公室（以下简称“商保办”），在院内跟保险公司推动相干配合跟培训。陈丹提到的医保商保同步结算营业，简略来说，就是有贸易保险的患者，去病院看病，能够跟医保一样直接结算，不须要再独自向保险公司请求理赔。客岁6月，上海市医保局初次召开医保与商保同步结算推动会，笼罩门诊与住院营业。同年9月，上海市12家“医保+商保”同步结算试点三甲病院的效劳平台片面上线。图/视觉中国据上海市医保局最新表露的数据，停止客岁12月初，12家试点病院签约受权的人数约1200人，共有181单医保商保同步结算买卖，重要产生在门诊。这一计划在上海医保局、上海金融羁系局、上海保险买卖所的推进着落地，中国人寿、中国平静洋保险旗下的安康险公司是首批参加的2家商保公司。跟着医保基金压力增年夜跟按病组/病种（DRG/DIP）付出方法改造的推动，公破病院医保经费面对更年夜挑衅，商保逐步成为主要弥补力气。客岁12月召开的天下医疗保证任务集会上，国度医保局至少7次提到商保。上海一位熟习医保政策的专家在接收《中国消息周刊》采访时表现，医保商保同步结算效劳的推广弗成能一挥而就，将以分阶段的方法推动。试点病院将率先摸索医保商保同步结算效劳形式，并逐渐丰盛产物范例，扩展影响力跟笼罩范畴。现在，医保商保同步结算的通道已顺遂买通，下一步将扩展笼罩范畴，减速推广。同步结算只是第一步在中山病院二楼的自助登记窗口，贴有专门的“上海医保商保直赔效劳”二维码，这里的商保直赔效劳，即医保商保同步结算。记者扫码落后入效劳专区，效劳内容包含“自己及后代受权”“医保商保同步结算记载查问”等。陈丹先容：“像如许的窗口，病院现在有3个。”病院的一般跟高等专家门诊均设有直赔窗口。为了推进商保效劳落地，中山病院还专门建立了商保办作为牵头部分，这在其余病院并不罕见。 开展全文 复旦年夜学从属中山病院二楼的自助登记窗口，贴有专门的“上海医保商保直赔效劳”二维码，这里的商保直赔效劳，指的是医保商保同步结算。拍照/本刊记者 牛荷 对商保患者而言，传统就诊流程须要先自行垫付医疗用度，再将相干凭据跟医疗讲演提交保险公司请求理赔，经考核后按条约划定报销。而在试点病院的医保商保同步结算形式下，患者只要付出保险未笼罩的用度，其他局部由保险公司直接与病院结算。 现在，上海的这一结算营业仍在起步阶段，签约病院跟理赔量绝对较少。对年夜型病院来说，接入同步结算有助于拓展特需跟国际部的相干营业。不这一平台时，病院需分辨与每家保险公司对接，波及大批体系改革。经由过程一次性体系改革，病院能够更便捷地接入新的保险公司跟产物，节俭大批时光跟本钱。 在上海，第二批医保商保同步结算试点病院报名已启动，报名的病院超越100家。上海市医保局相干担任人表现，这些病院涵盖上海的一级、二级跟三级病院。原打算第二批试点病院仅笼罩二级以上病院，但因为门诊量较年夜，良多一级病院报名热忱低落。接入商保对病院来说是新增了一项效劳才能，但以后，接入试点病院的同步结算商保产物仅有两种。 中国平静洋保险旗下平静洋安康险的一款百万医疗险跟中国人寿的“集团员工福利保险”是此次归入的2款产物。平静洋安康险经营担任人陆慰参加了上海医保商保同步结算准备与落地。他告知《中国消息周刊》，医保商保同步结算买卖的详细营业范畴，取决于所购置贸易保险产物的保证内容跟条目。就公司现在参加同步结算的产物而言，笼罩的是购置百万医疗保险的人群。百万医疗保险是一种重要针对高额医疗用度的安康保险产物，重要针对住院用度，包含手术费、床位费、检讨费、药品费等。 上海保险买卖所（以下简称“上海保交所”）相干担任人向《中国消息周刊》先容，上海保交所已就同步结算营业与上海理赔数额排名前20的保险公司相同。停止2024年12月尾，已有4家保险公司实现“医保+商保”一站式结算的签约，尚有6家保险公司动向明白，将来也将签约。陆慰指出，无论第三方仍是保险公司，推进与病院的配合时，都须要充足的能源。保险公司独自对接范围较年夜的病院时，每每面对昂扬的接入本钱跟无限收益，招致推动艰苦。 2023年7月，上海市医保局结合七部分宣布《上海市进一步完美多元付出机制支撑翻新药械开展的多少办法》，提出了28项重点办法，涵盖商保产物供应及翻新药械临床利用等范畴，此次同步结算的推动恰是上述办法的落实。 上海市卫生跟安康开展研讨核心主任金春林告知《中国消息周刊》，病院乐意接收商保，是由于特需医疗跟商保互为催化剂。医保的基础经费增加无限，良多病院须要依附商保开展特需医疗效劳。此次上海的12家试点病院，特需医疗效劳绝对较好，且定位较高端，商保在这些病院的推广踊跃性也较强。“并非全部病院都合适推广商保，要害在于病院的效劳能否合适商保。” 前述上海熟习医保政策的专家指出，医保商保同步结算并非实用于全部产物，重要合适结算规矩简略的险种。假如规矩过于庞杂，可能招致理赔无奈即时实现，同步结算的上风也无奈表现。这一形式更合适在资本会合的地域推广，比方北京、广州、上海，由于这些地域领有上风医疗资本，也更可能触发安康险理赔的需要。 盛霖是保险行业一名资深人士，他告知《中国消息周刊》，医保商保同步结算营业只是医保与商保配合的出发点，更主要的是推进保险产物的翻新与开辟。将来的深入配合偏向，应是将翻新药械跟技巧更快归入保证范畴。跟着医疗数据的一直积聚，商保产物无望笼罩此前未能保证的疾病跟人群。 数据保险是要害 不止上海，济南、年夜连等多地曾连续实验搭建医保商保一站式结算平台。一些处所的医保商保同步结算营业笼罩面远超上海，理赔规矩直接嵌入医保体系。2020年7月，济南市启动的“保医通”效劳平台就是这种形式的典范。前述上海熟习医保政策的专家表现，这类计划的推广难度较年夜，比方新增商保产物时，医保体系必需同步伐整，全部理赔规矩也需从新计划。 上海推动医保商保同步结算，抉择了对医保体系影响最小的做法，即采取“双平台一通道”的架构，一端对接病院，另一端对接保险公司，构成了医保、商保与病院间的闭环。上海医保部分与上海保交所分辨树立信息平台，医保部分为病院供给接口，病院对数据尺度化处置，再经由过程上海保交所搭建的商保结算平台与保险公司对接，确保数据共享跟同步结算效劳顺畅。 理赔平日卡在理赔规矩考核阶段，尤其当接受到病院数据后，保险公司须要疾速依据本身的理赔规矩做出论断，以断定赔付金额并实现结算。陆慰举例，重疾险的理赔规矩绝对简略，只要确认疾病能否合乎保单商定即可。而医疗险峻斟酌更多细节，如床位费、诊疗费等，每个名目都有差别的赔付尺度。假如此中任何一个细节呈现成绩，理赔就会卡住。 数据保险，是医保商保同步结算推动中，各方担心的重要成绩。平日，保险公司在取得商保患者的受权批准后，才干获取对应患者的诊断跟用度信息，这些信息不波及完全病例或具体诊断成果。 医疗策略征询公司Latitude Health开创人赵衡对《中国消息周刊》表现，上海现有的医保商保同步结算体系，具有较高保险性，经由过程加密等手腕保证数据传输跟存储保险，团体危险较低。将来，保险公司经由过程批量购置脱敏处置的医保数据，获取更普遍的人群数据，能够优化产物计划。须要留神的是，经由脱敏处置的医疗数据，仅包括地域或病种统计信息，不波及团体隐衷数据。波及团体理赔的医疗数据需严厉治理，确保仅用于须要用处。 “假如商保患者的医疗数据被用于红利，收益该归谁？”盛霖告知《中国消息周刊》，现在这些数据仅用于理赔，但将来可能会用于风控、年夜数据剖析、清理等，这带来了潜伏危险。固然数据受权能够在理赔查问进程中实现，但在此基本上，怎样公道调配数据带来的后续收益，以及防备可能发生的数据泄漏或滥用危险，还是一个亟待处理的要害成绩。只管相干条约跟受权协定平日会对数据的应用范畴、义务分管等严厉商定，但因为这些配合关联跟技巧利用有临时性跟静态变更的特色，将来仍存在不断定性。 陈丹表现，海内贸易安康保险行业仍面对诸多挑衅，尤其是在机形成熟度、精算才能跟产物研发方面。从前，保险公司重要依附金融营业获取收入，而贸易安康险正处于转型阶段，面对产物计划、订价艰苦跟医疗数据匮乏等挑衅。现在，中国的医疗数据尚未完整开放或尺度化，保险公司很难获取片面正确的安康数据，这限度了其产物计划、危险评价跟精准理赔等才能。 医保商保同步结算的抉择并不完整取决于商保患者，还取决于保险公司能否开放这一效劳。上海保交所相干担任人表现，保险公司在推进医保商保同步结算时会斟酌其运营危险，评价同步结算能否会招致赔付率回升，不会自觉推出新产物或新效劳。“产物庞杂性、理赔难度及信息化改革才能是限度病院跟保险公司参加同步结算的重要要素。” 金春林表现，商保与医保的连接是一个主要成绩，中心在于医保是否愈加踊跃与商保配合。假如连接顺遂，全部赔付流程将愈加轻便。实现这一点的条件是医保要向商保开放数据，只管现在医保对数据开放另有一些担忧，但假如能树立完美的规章轨制，数据的共享是能够实现的。 “医保数据的感化不该被适度高估。要害在于找到商保患者的实在需要。”赵衡表现，仅依附医保数据开放，难以真正推进商保产物的翻新。在外洋，病院数据较为开放，能够经由过程购置来推进翻新，但这种方法须确保数据保险，因而平日应用的是脱敏数据。 陈丹以为，团体信息的全部权应归属数据的出产方，即数据的领有者。对脱敏数据，应容许更多共享与探究，而不用因担心泄漏而过于谨严。 产物有待更新迭代 入口药难寻激发热议确当下，有人开端对准商保渠道。“近期，越来越多人向我讯问是否经由过程购置商保，买到入口药。”赵晗告知《中国消息周刊》。她是一家保险公司的贩卖主管，已在保险行业从业8年。赵晗显明感到到，从客岁起，购置贸易安康险的客户里，对外购药义务保险产物的需要加强了。 入口药是外购药义务保险产物的主要保证工具。平静洋保险有本人的外购药义务保险产物。陆慰表现，外购药义务是将来商保市场增加的主要偏向之一。其余保险公司也推出了这类产物。每家保险公司笼罩的药种类类跟顺应证有所差别，各公司会基于本身的危险情形，计划响应的产物。 团体上，海内的商保笼罩率不高。客岁4月，国度医保局宣布的《2023年医疗保证奇迹开展统计快报》表现，停止2023年岁尾，基础医疗保险参保人数约13.34亿人，参保笼罩率稳固在95%以上。比拟之下，贸易安康保险的笼罩率绝对较低。据2020年12月召开的国务院政策例行吹风会先容，停止事先，海内有3亿人购置临时人身险保单，被保险人濒临6亿人，贸易人身保险笼罩面达42.7%。 前述上海熟习医保政策的专家表现，从团体来看，海内商保的笼罩率依然较低。一方面，是由于商保公司计划的产物缺少翻新；另一方面，是保险产物的安康门槛过高，稍有安康成绩的群体轻易被消除在外。安康人群对保险需要较低，而真正须要保险的高危险带病群体，却买不到适合的产物，这构成了显明的市场错位。 中国的保险市场对带病体保险产物的限度十分严厉，保险公司每每剔除这些群体，以把持赔付危险。带病体保险产物的开辟，须要依靠更片面的年夜数据支撑。现在，惠平易近保成为带病体保险的冲破口，容许不限年纪、不限既往病史、不限安康状态的投保。自2020年在天下范畴内普遍推广以来，惠平易近保已逐渐构成一种绝对稳固的业态跟形式，成为海内多档次医疗保证系统的主要构成局部。 从保险公司的角度，将来与病院的配合形式除了医保商保同步结算外，还可能波及带病体险种。现在，局部保险公司已推出了阿尔茨海默病险种、女性专属产物等。这类专项产物能否归入医保商保同步结算系统，取决于产物义务的庞杂水平。上海保交所相干担任人表现，因为某些专病的诊断请求严厉，产物平日难以实现医保商保同步结算。当保险公司广泛能供给同步结算效劳时，也象征着各公司面对更年夜的竞争压力，这会促使保险公司推进产物转型，并开辟新产物，简化义务跟断定前提，以顺应同步结算场景。 年夜少数贸易安康保险产物仍以医保为基本停止计划，重要定位为医保的弥补，比方笼罩医保无奈报销的特别药品、特定医治或公费名目等。市场真正须要怎么的贸易保险产物？ 赵衡表现，商保产物的状态很难一律而论。从前多少年，海内比拟胜利的商保产物重要是百万医疗险产物，它从无到有发明了多少百亿元的市场范围。惠平易近保在人数上与百万医疗相称，领有超越一亿用户，但其单价较低，保费范围较小。陆慰倡议，将来能够加年夜数据共享的深度跟广度，这有助于保险公司更明白地懂得医保表里的用药跟诊疗情形，研收回更合乎市场需要的产物。 商保药品目次是由保险公司制订的特定药品清单，用于明白保险产物保证范畴内可赔付的药品，比方靶向药物、CAR-T细胞疗法等低价殊效药。陆慰指出，树立专门的商保药品目次，有助于挑选出性价比更高的商保产物，为患者供给更清楚的抉择。现在，各年夜保险公司各克己定药品目次，差别产物笼罩的药种类类各有差别。 1月17日，国度医保局召开的消息宣布会上，国度医保局医药效劳治理司司长黄心宇流露，往年将摸索构成丙类药品目次。目次聚焦翻新水平很高、临床代价宏大、患者获益明显，但因超越“保基础”定位临时无奈归入基础医保目次的药品。与甲乙类目次差别，丙类目次是基础医保目次之外，实用于贸易保险的全新目次，所笼罩的药物，现在重要经由过程高端医疗险报销或团体全额公费，给患者带来较年夜经济压力。赵衡表现，现实上丙类药品目次是基于惠平易近保树立的。现在，只有医疗险能参加丙类药品目次，重疾险由于是一次性给付产物，并不合适这一目次。 在盛霖看来，商保丙类药品目次的树立，有助于赐与保险公司必定的自动权，把持本钱，并确保用度公道。但是，这一机制可能带来潜伏成绩，比方局部大夫在诊疗时，可能优先推举目次内价钱较高的药品或技巧，即使这些抉择未必是患者的最佳计划。这种偏向可能进一步推高商保团体用度，招致保费上涨，而这局部本钱终极将由商保患者承当。因而，商保目次中归入的药品跟技巧的须要性与公道性，须要相干部分细心评价，严厉把控。 赵衡表现，现在只有惠平易近保跟少局部百万医疗险有药品目次，年夜少数商保产物并不设置牢固的药品清单。在他看来，树立商保药品目次未必对患者有利益。一旦药品目次断定，用户只能报销目次内的药品，目次外的药品就不在保证范畴内，这可能会让用户感到用药抉择受限，从而不肯意购置如许的保险。 “商保的中心应当是‘年夜而全’，而不是‘小而全’。”赵衡说明道，惠平易近保之以是能胜利，要害在于它笼罩了普遍的人群，无论能否抱病，任何人都能够购置，保险笼罩面充足年夜。对商保产物，他以为应以安康人群为主，同时恰当开放给慢病人群。但是，针对慢病人群的保险产物平日保费较高，个别比针对安康人群的产物贵30%—50%，这有形中限度了此类产物的贩卖跟遍及。 金春林表现，将来，除了医疗赔付外，商保跟病院的配合形式还能够从防备角度动手，增加疾病产生，进步公道用药，推进效劳品质的晋升。商保的参与不只有助于把持挥霍，还能增进疗效的进步。“商保、病院、药企与病人应构成独特的好处驱动，不是依附多卖药来赢利，而是经由过程进步安康程度、增加挥霍来实现红利。”他说。 （文中盛霖为假名） 作者：牛荷（[email protected]） 编纂：杜玮前往搜狐，检查更多